Neurologi dari vertebrae
I. KORDA SPINALIS
Anatomi tulang – tulang vertebrae terdiri atas :
- Korpus vertebrae.
- Arkus vertebrae, yang tdd :
- Pedikel.
- Prosesus spinosus.
- Prosesus transversus.
- Fasies artikularis superior dan inferior.
- Diantara arkus vertebra terdapat : diskus intervertebra.
- Bagian luar Diskus intervertebra : Anulus fibrosus :
- Bentuk cincin.
- Tdd : jar fibrokartilago yang berlapis – lapis
- Melekat pada epifisis dari vertebra diatas & dibawahnya.
- Bag luar diperkuat oleh ligamentum longitudinal.
- Ditengah terdapat : nukleus pulposus :
- Matriks gelatin.
- Jaringan bagian dalam anulus fibrosus.
Di posterior korpus vertebra terdapat kanalis vertebra yg dibentuk oleh kanalis vertebra masing 2x vertebra ( Arkus vertebra ) yg bersambung menjadi satu.
Kanalis vertebra dikelilngi oleh :
1.Bagian anterior :
–Ligamentum longitudinal posterior.
–Bagian posterior korpus vertebra.
–Bagian posterior diskus intervertebralis.
2.Bagian lateral :
–Pedikel.
–Fasies artikularis vertebra.
3.Bagian posterior :
–Ligamentum flavum.
–Lamina.
–Prosesus spinosus.
–
Didalam kanalis vertebra terdapat :
- Medula spinal.
- Saraf-saraf spinal.
- Piamater.
- Cairal LCS yang berada di ruangan subarakhnoid.
- Arakhnoid.
- Ruangan subdural yang terisi pleksus venosus & saraf-saraf yang menginervasi meningen.
- Duramater.
- Ruangan epidural yang terletak antara duramater & korpus vertebra.
- Medula spinal berjalan mulai dari medula oblongata s/d vertebra lumbal I ( antara Th XII – L I ).
- Ujung distal : konus medularis.
- Dari konus medularis s/d koksigeus I terdapat serabut saraf : filum terminale.
- Duramater sendiri berakhir pada daerah cul de sac yang berada setinggi S I – S II.
- Didaerah ini serabut saraf yang berjalan lateral dari filum terminale disebut : cauda equina, yang berjalan melengkung dibawah pedikel sampai diluar vertebra.
- Pada saat keluar menembus arakhnoid, sebagian arakhnoid akan terdorong keluar membentuk kantung kecil : axillary pouch.
MIELOGRAFI
Merupakan suatu pemeriksaan RO dengan tujuan melihat struktur kanalis spinal dengan memakai kontras.
Bahan kontras :
1.KONTRAS NEGATIF : UDARA.
2.KONTRAS POSITIF :
–LARUT DI AIR ( WATER SOLUBLE ).
1.Dimer – X.
2.Amipaque.
3.Conray 280
–LARUT DI MINYAK ( OIL SOLUBLE )
1.Pantopaque.
2.Myodil.
3.Duroliopaque.
Tehnik pemeriksaan Yang dilakukan adalah ;
- Pungsi lumbal.
- Pungsi suboksipital.
- Pungsi Lumbal
POSISI PASIEN
- Pasien diletakkan dalam posisi erect (duduk ) atau lateral dekubitus kiri / kanan.
- Lakukan pungsi dengan jarum spinal No. 18 atau No. 20 setinggi L III atau L IV-V, kadang dikerjakan pungsi L II – III.
- Masukkan kontras sebanyak 4-6 ml ke ruang subarakhnoid.
- Foto diambil dalam posisi :
- Prone dengan sinar AP
- Lateral
- Oblik
- Prone dengan sinar horisontal
- Pada penderita dengan kelainan di Lumbal : foto dalam posisi erect s/d trendelenberg +/- 15 derajat.
- Kontras terlihat mengisi dural sac distal ampai daerah konus medularis.
- Untuk penderita kelainan daerah torakal & servikal ; foto posisi trendelenberg mencapai 45 -60 derajat.
Kelainan yang ditemukan pada mielografi
1.Hernia nukleus pulposus ( HNP).
2.Tumor-tumor, tdd :
•Tumor ekstradural.
•Tumor intradural, tdd :
1.Intramedullar.
2.Ekstramedullar.
3.Kelainan kongenital ( malformasi ) :
•Meningokel.
•Meningomielokel.
4.Arakhnoiditis.
Hernia Nukleus Pulposus
Merp suatu penonjolan diskus intervertebra ke posterior yang timbulkan :
Penekanan / penyempitan saraf.
Penekanan medulla spinalis.
Timbul gangguan neurologis.
Gradasi HNP :
1.Protruded intervertebral disc
•Penonjolan nukleus ke satu arah.
•Tampa kerusakan anulus fibrosus.
2.Prolapsed intervertebral disc.
•Nukleus berpindah.
•Masih dalam lingkaran anulus fibrosus.
3.Extruded intervertebral disc
•Nukleus keluar dari anulus fibrosus.
•Dibawah ligamentum longitudial posterior.
4.Sequestrated intervertebral disc
•Nukleus tembus lig longitudinal posterior.
Bentuk-Bentuk HNP
Herniasi tejadi pada usia tua atau muda.
Pada usia muda :
Trauma atau gravitasi kolumna vertebra mendapat beban berat sehingga terjadi penonjolan diskus intervertebra
Pada usia tua :
Proses degenerasi diskus intervertebra
Dimulai diskus yang menjadi kaku, diikuti elastisitas nukleus pulposus yang menghilang, dan degenerasi tulang sendi.
Jaringan fibrokartilago antara V.Lumbal IV-V atau L V – S I dan S V-VI-VII lebih tipis , terutama bagian posterior, sehingga sering terjadi.
Tumor – Tumor Spinal
Terbagi menurut lokalisasinya :
1.Tumor ekstradural
2.Tumor intradural, tdd :
–Intramedular.
–Ekstramedular.
Tumor Ekstradural
Lesi yang kelilingi Dural Sac.
Seperti suatu manset , penyempitan konsentris thd kontras sekeliling medula spinal.
Lesi asimetris atau lateralis :
- Pelebaran jarak antara medula spinal.
- Pelebaran jarak antara duramater dengan pedikel.
- Lesi memberikan gambaran
- Indentasi jelas pada terminal sac .
- Blok total / amputasi terminal sac.
Tumor Intradural Intramedular
- Dural sac bentuk oval dengan diameter AP yang lebih kecil.
- Pada lesi kecil pada ruang subarakhnoid, posisi Antero-posterior dulu yang menyempit.
- Pada lesi besar terjadi pelebaran medula spinal.
- Penyempitan ruang subarakhnoid secara keseluruhan.
- Bisa obliterasi total.
- Kadang terdapat kongesti & pelebaran pembuluh darah superfisial.
- Tumor Intradural Ekstramedular
- Lesi timbulkan gambaran filling defect jelas & batas tegas dalam dural sac.
- Penekanan dan pendesakan spinal cord jika lesi culup besar.
- Lesi dibawah konus medularis, radiks akan terdesak ( displace ) & alami deformitas.
- Lesi timbulkan obliterasi kanalis spinal, kontras berbentuk dome – shaped ( kubah )
Tumor spinal yang sering ditemukan :
1.Neurofibroma.
2.Meningioma.
3.Glioma ( ependimoma ).
4.Tumor – tumor kongenital, tdd :
- Lipoma.
- Dermoid / epidermoid.
- teratoma.
- Tumor pada anak.
- Tumor multipel.
- Metastasis ( ekstradural)
KELAINAN – KELAINAN KONGENITAL
1.MENINGOKEL
•Bukan merupakan suatu simple prolaps sejati meningen saja, tetapi termasuk juga soft tissue ( kulit & otot ) , struktur tulang kolumna spinal , iga , & spinal cord.
•Pelindung sac : kulit ( struktur normal kutaneus s/d struktur tipis spt sutra ).
•Sac meningokel bisa terisi :
Bagian dari spinal cord.
Bagian dari radiks.
•Lokasi :
1.Lumbal.
2.Lumbosacral.
3.Sakral
4.Kadang torakal & servikal.
•Diatas sakrum pelebaran distansia interpedikuler + gangguan perkembangan / deformitas arkus dan korpus vertebra.
2. DIASTEMATOMIELIA
Merp malformasi kompleks spinal cord terpisah / terbelah longitudinal menjadi 2 bagian oleh :
1.Struktur tulang.
2.Tulang rawan.
3.Jaringan ikat.
Septum pemisah terdapat pada :
1.pada regio torakolumbal.
2.Kauda jarang
3.Torakalis atas
Diikuti anaomali tulang lain , sistem saraf & kulit.
Selalu ditemukan ; spina bifida & dilatasi fusiformis kanalis spinal.
Mielogram : defek fusiformis sentral dikelilingi bayangan radioopak terpisah atas 2 kolumna
3.MALFORMASI ARNOLD-CHIARI
Akibat : masuknya Medula Oblongata & bagian kaudal serebelum kanalis spinal.
Tonsil & vermis serebeli elongasi membentuk lidah jaringan saraf di permukaan dorsal cervical cord.
Ujung inferior kelainan : setinggi servikal ( C5-6).
Ventrikel IV teregang kebawah For Magendi & Lushka setinggi for Magnum atau lebih bawah lagi
Pem kontras udara ( pneumaensefalografi )
udara diusahakan dibawah servikal.
4.KISTA MENINGEN & RADIKS
Terdiri atas :
1.Kista arakhnoid.
2.Kista ekstradural.
3.Kista perineural.
Keistimewaan kista ini, yaitu :
1.Bisa ditemukan disepanjang spinal cord.
2.Sifat soliter / multipel.
3.Behubungan dengan ruang subaraknoid atau tidak / terpisah.
4.Bisa disertai gejala neurologis klinis atau tidak.
5.Berjalan diam-diam selama bertahun-tahun, & tiba 2x perlihatkan gejala klinis yang jelas
4.1 Kista Araknoid
Kantong yang terbentuk diantara lapisan araknoid ( terutama regio torakal).
Scr histo : kantong ini tdd jar arakhnoid normal tanpa tanda-tanda radang / rx araknoiditis.
Dikenal : “communicating arachnoid cyst”.
Mielogram : kontras mengisi pada kantong yg berubah bentuk pada perubahan posisi. ( erect / supine ).
Bentuk lain : “ scluded arachnoid cyst “, , karena : kecelakaan, injury , gerakan tiba 2x tubuh, atau sebab yang tidak diketahui .
Bentuk kavum araknoid yg terpisah , membesar ,berlaku, seperti tumor.
Kista ini jarang dijumpai.
4.2 Kista Ekstradural
Teori ttg letak kista:
1.Elsberg,dkk ( 1934 ) :” kisa berasal dari divertikulum duramater kongenital atau protrusio arakhnoid melalui bagian duramater yang lemah “.
2.Hyndman & Gerber ( 1964 ) : “ sel kista yang salah tumbuh “.
3.Nugent,dkk ( 1959 ) : “ proliferasi araknoid bersifat kistik “.
Didaerah sakrum sulit dibedakan dengan meningokel.
Tidak berisi jaringan saraf ( spt kista perineural)
Mielogram :
kontras mengisi kantong yang makin lama makin banyak.
Pada perubahan posisi, kontras tertinggal didalam kantong , tergantung besar-kecilnya lubang penetrasi.
4.3 Kista Perineural
Tarlov (1938) : kista ini terbentuk sekunder o/k degenerasi iskemik dari ganglia spinalis atau hemoragi subaraknoid yang migrasi disepanjang ruang perineural & merusak jaringan saraf.
Schober (1961):
Perkembangan embrional kantong radiks
Timbul locus minoris resistensi o/ tek hidrostatik dalam likuor.
Lebih bermanifestasi bila disertai :
HNP.
Tumor
Hemoragi.
Trauma.
Lokasi : sepanjang spinalcord ( pada pertemuan radiks posterior & ganglion).
Bentuk : fusiformis / bulat pada sepanjangradiks spinal pada foramen intervertebra, multipel, bilateral, & berhubungan dengan ruang subaraknoid.
Histo : sepanjang dinding kista / lumen kista terdapat serabut saraf / sel ganglion.
ARAKHNOIDITIS
KURANG TEPAT, O/K : TIDAK TEDAPAT PEMBULUH DARAH PADA ARAKNOID YANG MEMUNGKINKAN TERJADINYA ITIS.
4 tipe :
1.Pure arachnoiditis.
2.Concomitant arachnoiditis.
3.Arachnoiditis calcarea.
4.Arachnoiditis ossificans.
1.Pure Arachnoiditis
Etio : tidak jelas.
>>> pemberian obat intrathecal.
>>> daerah torakal.
Mielogram :
Kontras terpecah-pecah karena :
Adhesi araknoid.
Bentuk stalaktit, stalakmit, kantong 2x.
Kontras mengalir lambat melalui lumen sempit akibat adhesi / gbr obstruktif seperti tumor.
2.Concomitant Arachnoiditis.
Komplikasi kelainan terdahulu didaerah tersebut :
Operasi spinal.
Fr.vertebra.
Spondilitis.
Angioma spinal.
Tumor spinal cord.
Prolaps diskus intervertebra.
Penyakit epidural
Akibat kontras mielografi.
3.Arachnoiditis Calcarea
Bukan suatu “ true arachnoiditis.
Karena : depsit 2x kalsium pada araknoid yang sama dengan deposit kalsium pada daerah mana saja tubuh.
Akibat proses degeneratif.
Plaque Ca : didapatkan saat laminektomi / nekropsi. ( mielogram = normal ).
Bisa timbulkan gangguan aliran likuor pada mielogram.
4.Arachnoiditis ossificans.
Pembentukan tulang pada pia-araknoid.
Sangat jarang.
Akibat proses degeneratif pada daerah sel hiperplastik dimana terjadi deposit kalsium yang membentuk perubahan ossifikasi.
