SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Info April 17, 2013
Surat Persetujuan

Saya, Selaku Dokter/ Perawat / Radiografer…………… telah menjelaskan kepada : …………………selaku*) Pasien / Suami / Istri / Orang tua / Wali / Anak dari pasien*) : …………………dengan No. Rekam Medik : …………(*Pilih salah satu )
Tentang :
Informasi ini harus diberikan oleh dokter
1. Jenis tindakan Medik Invasif / Operasi / Prosedur Persalinan / Indikasi dari Pemeriksaan Penunjang Diagnosis /Pengobatan *)……………………………….. dengan kemungkinan hasil dan resiko termasuk resiko pemberian anestesi dan komplikasi (tinadakan dan anestesi), yang mungkin timbul dari tindakan yang direkomendasikan juga tindakan yang perlu dilakukan sehubungan dengan komplikasi yang timbul, dalam bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya.
(*Pilih salah satu )
Informasi ini harus diberikan oleh dokter / perawat / radiografer
2. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis berupa:
    • USG ………….
    • CT.Scan dengan / tanpa kontras………….
    • MRI dengan / tanpa kontras……………...
    • Radiologi Konvensional dengan kontras……………..
    • TREADMILL…………………….
    • ENDOSCOPY……………………..
    • ECHOCARDIOGRAFI……………………..
    • LABORATORIUM…………………………….
    • Lain-lain……………….

Informasi ini harus diberikan oleh dokter /perawat/radiogrfer
3. Pemakaian obat atau Alkes yang seharga…………………. Obat / Alkes ………………………. Dengan perkiraan pemakaian ………………..X perhari.
Informasi ini harus diberikan oleh dokter /perawat/radiographer
4. Perawatan, Tindakan medik, dan Pengobatan di Intermediet Care (IMC) / Perinatologi / Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) / Neo Natal Intensive Care Unit (NICU) / Pediatric Intensive Care Unit (PICU) *) yang merupakan upaya terbaik untuk penatalaksanaan / pengobatan sesuai kondisi pasien saat ini, karena adanya sarana dan fasilitas khusus untuk monitoring keadan pasien. Dengan demikian akan menggunakan alat medis, perawatan, obat, pemeriksaan penunujang yang lebih banyak sehingga akan memerlukan biaya yang jauh lebih besar ( perkiraan biayabIMC dan Perinatologi kurang lebih …………../ hari ; perkiraan biaya di ICU, ICCU, MICU, PICU kurang lebih ……………………./ hari.
(*Pilih salah satu )
Informasi ini diberikan berdasarkan peraturan menteri kesehatan no. 585/1989
Bagian ini dilengkapi oleh Pasien / Keluarga Pasien :

Dokter / Perawat / Radiografer yang namanya tercantum diatas, telah memberi penjelaskan dengan saya :
Nama :……………………………………………
Umur :……………………Tahun……………L/P
Alamat :……………………………………………
Bukti diri :KTP / SIM / Pasport No. ………………..
Selaku *) Pasien / Suami / Istri / Orang tua / Wali / Anak dari pasien :…………………................................No. Rekam Medis : ………………………………….....
(*Pilih salah satu )
Menyatakan :

· Saya MENGERTI dan MENYETUJUI, untuk pasien ………………………………dilakukan pemeriksaan……………………….. jika diperlukan , yang kemungkinan dapat menimbulkan resiko atau komplikasi.
· Bahwa dari pihak dokter maupun pihak Jogja International Hospital tidak bermaksud mencelakakan pasien baik sengaja maupun tidak sengaja.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.
Nama dan tanda tangan pasien : ………………………………......Tanggal : …………………..
Nama dan tanda tangan suami / istri / orang tua / anak / wali *) pasien : …………………….....
…………………………………………………………………….Tanggal : ……………….......
Nama dan tanda tangan saksi I : ………………………………….Tanggal : …………………...
(keluarga)
Nama dan tanda tangan saksi I : ………………………………….Tanggal : …………………...
(perawat)
Nama dan tanda tangan saksi I: …………………………………..Tanggal : ……………………
(perawat)
SETIAP ADA TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONTRAS RADIOGRAFER WAJIB, MEMBERIKAN SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN SEPERTI DIATAS, KARENA form seperti diatas bisa sebagai senjata ampuh bagi tenaga medis.
Info

Posted by Info