Latest News

Prosedure pemeriksaan radiologi ct scan TTB (Trans thorakal biopsi)

A. TINJAUAN ANATOMI
1. Tulang pada thorax
Fungsi dari tulang pada thorax adalah untuk melindungi organ-organ yang ada pada thorax dan untuk membantu respirasi. Terdiri dari :
§ Vertebrae thoracal, ke duabelas vertebrae thoracal merupakan batas posterior dari rongga thorax.
§ Sternum, merupakan batas anterior yang terletak ditengah. Sternum mempunyai 3 komponen yaitu : manubrium, corpus dan procesus xypoideus.
§ Costae, merupakan batas lateral dari rongga thorax terdiri dari 12 pasang yang bersendi dengan spina thoracica pada bagian posterior.
§ Costal cartilages, sendi antara costae dengan sternum pada bagian anterior dari rongga thorax
clip_image002
Anterior view of thorachic cage
2. Thoracic apertures
Ada 2 apertura yang berhubungan dengan tulang-tulang thorax, yaitu

§ Superior aperture yang dibentuk oleh vertebrae thoracal yang pertama, pasangan costae 1 dan costal cartilagonya serta manubrium. Aperture ini disebut juga thoracic inlet.
§ Inferior aperture yang lebih besar dan dibentuk oleh vertebrae thoracalis 12, pasangan costae ke duabelas dengan costal marginnya serta xypoid sternal junction. Apertura ini disebut juga dengan thoracic outlet.
3. Paru
Paru merupakan organ respirasi. Besar, strukturnya berbentuk conus.
§ Apex, merupakan puncak paru yang terletak pada level costae yang pertama.
§ Diaphragma, batas basis paru yang berbentuk concave yang besar.
§ Angles, dua prominen angle dapat diidentifikasi terletak pada batas lateral dan medial dari basis paru. Medial angle disebut juga cardiophrenic sulcus dan lateral angle disebut juga dengan costophrenic sulcus.
§ Hilum, merupakan bukaan pada permukaan medial paru yang berfungsi untuk lewatnya mainstem bronchi, pembuluh darah, pembuluh limfe dan nervus yang masuk ke paru
§ Lobus, Paru bagian kanan mempunyai 3 lobus yaitu superior, middle dan inferior. Sedangkan paru kiri hanya mempunyai 2 lobus saja yaitu lobus superior dan lobus inferior.
clip_image004
Anterior view of bronchial tree
4. Pleural cavities
Masing-masing paru dibungkus oleh pleura yang merupakan serous membrane. Kedua membrane tersebut mengeluarkan sejumlah kecil cairan pleura yang memungkinkan lubrikasi antar permukaan selama pernafasan. Pleura dapat dibagi menjadi 2 yaitu ;
§ Parietal pleura, berhubungan dengan dinding thorax dan diafraghma.
§ Visceral pleura, lapisan yang lebih dalam yang melindungi permukaan terluar dari paru.
clip_image006
Axial cross section of pleural cavity
5. Mediastinum
Mediastinum adalah regio yang terletak di midline antara kedua buah paru. Regio ini mempunyai komposisi :
§ Glandula tymus, berbentuk segitiga, bilobus terletak di bagian superior mediastinum dibelakang manubrium.
§ Jantung dan pembuluh darah besar, merupakan muscular organ yang berada di mediastinum. Disekitar jantung dilindungi oleh membran serosa yang disebut pericardium yang melumasi jantung pada saat berdenyut.
Pembuluh darah besar yang berasal dari jantung melalui pembuluh darah besar adalah aorta, pulmonary trunk, superior vena cava dan inferior vena cava.
§ Trachea dan oesophagus, keduanya terletak di mediastinum akan tetapi trachea terletak dibagian anterior esophagus.
§ Thoracic duct merupakan pembuluh utama dari sistem lymfe dan mengaliri hampir sebagian besar dari pembuluh limfe dalam tubuh
§ Lymph nodes, biasanya terletak disekitar pembuluh darah besar, oesophagus, bronchi dan carina.
6. Muskulus pada thorax
Beberapa muskulus berhubungan dengan thorax. Beberapa muskulus tervisualisasi pada thorax dan mempunyai hubungan fungsional dengan shoulder, spine dan neck. Beberapa muskulus yang terdapat pada thorax :
§ Muskulus pektoralis mayor dan minor, berlokasi pada permukaan anterior dari dada.
§ Muskulus serratus posterior dan anterior
§ Muskulus rhomboideus mayor dan minor
§ Scalene muscle group.
B. TINJAUAN PATOLOGI
1. Radang Paru
§ Radang bronkus
Radang bronkus akut ( bronkitis akut ) , berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas ( ISPA ). Penyakit ini biasanya tidak hebat dan tidak ditemukan komplikasi.
Radang bronkus kronik ( bronkitis kronik ), penyakit ini disebabkan oleh bermacam-macam etiologi, misalnya asma, infeksi dan lain sebagainya bergantung pada berat atau ringannya gangguan pada bronkus.
§ Radang paru
Peradangan paru dapat disebabkan oleh bakteri, virus, protozoa, jamur, bahan kimia, lesi kanker dan radiasi ion. Kelainan ini dapat meliputi seluruh lobus atau hanya melibatkan satu atau beberapa segmen saja. Umumnya pneumonia lobaris disebabkan oleh infeksi pneumokokus.
§ Abses paru
Abses paru adalah peradangan di jaringan paru yang menimbulkan nekrosis dengan pengumpulan nanah. Lokasi abses paru umumnya 75 % berada dilobus bawah paru kanan bawah.
2. Emfisema
Emfisema adalah suatu keadaan dimana paru lebih banyak berisi udara sehingga ukuran paru bertambah, baik anterior-posterior maupun ukuran paru secara vertikal kearah diafraghma.
§ Emfisema lobaris
Biasanya terjadi pada bayi yang baru lahir dengan kelainan tulang rawan bronkus, mukosa bronkial yang tebal, sumbatan mukus, penekanan bronkus dari luar oleh anomali pembuluh darah.
§ Hiperlusen idiopatik unilateral
Ialah emfisema yang unilateral dengan hipoplasi arteri pulmonalis dan gambaran bronkiektasis.
§ Emfisema hipertrofik kronik
Terjadi sebagai akibat komplikasi penyakit paru seperti asma bronkial yang parah, bronkiektasis, peradangan paru yang berat, pneumokoniosis ganas, tuberkulosis.
§ Emfisema bulla
Merupakan emfisema vesikuler setempat dengan ukuran antara 1 – 2 cm atau lebih besar yang kadang-kadang sukar dibedakan dengan pneumothoraks. Penyebabnya sering tidak diketahui, tapi dianggap sebagai suatu penyakit paru yang menyebabkan sumbatan seperti bronkiolitis atau peradangan akut lainnya dan peradangan / iritasi gas terhisap.
§ Emfisema kompensasi
Keadaan ini merupakan usaha tubuh secara fisiologik menggantikan jaringan paru yang tidak berfungsi ( atelektasis ) atau mengisi thorax bagian paru yang terangkat pada pneumoektomi.
§ Emfisema senilis
Merupakan akibat proses degeneratif orang tua pada columna vertebralis yang mengalami kyposis dimana ukuran anterior – posterior thorax bertambah sedangkan tinggi thorax secara vertikal tidak berubah. Keadaan ini akan menimbulkan atropi septa alveolar dan jaringan paru berkurang dan akan diisi oleh udara.
3. Atelektasis
Adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami hambatan berkembang secara sempurna / collaps sehingga aerasi paru berkurang atau sama sekali tidak berisi udara. Karena kondisi paru yang tidak normal, maka daerah ini akan lebih radiodense dan bisa menyebabkan trachea dan jantung bergeser kearah daerah yang mengalami kelainan.
Penyebabnya : bronkus tersumbat dan tekanan extrapulmoner.
4. Bronkiektasis
Pelebaran bronchi atau bronkiolus yang disebabkan oleh infeksi atau obstruksi yang berulang. Daerah dinding bronchial rusak dan mengakibatkan peradangan kronik yang menyebabkan peningkatan produksi mucus, akibatnya timbul batuk kronis
5. Chronic obstructive pulmonary disease ( COPD )
Merupakan bentuk obstruksi persisten dari airway yang disebabkan oleh emphysema atau bronchitis kronis ( merokok adalah penyebab yang paling dominan terjadinya COPD ).
6. Patologis pada pleura
§ Efusi pleura
Atau sering juga disebut hydrothorax adalah kondisi abnormal karena akumulasi cairan pada pleural cavity.
Tipe dari efusi pleura ini adalah :
Empyema, terjadi bila cairan yang ada berupa pus. Kemungkinan timbul pada saat pneumonia atau abses paru menyebar ke rongga pleura.
Chylothorax, terjadi bila cairan berbentuk seperti susu, hal ini disebabkan oleh adanya perlukaan atau tersumbatnya main lymphatic duct pada thorax.
Hemothorax, terjadi bila cairan berupa darah. Penyebab yang umum adalah karena karena gagal jantung, trauma, pulmonary infark, pancreatitis atau abses subphrenic.
§ Pneumothorax, akumulasi udara pada rongga pleura, yang menyebabkan partial/complete collaps paru dan menghasilkan nafas menjadi pendek dari taraf yang paling ringan sampai yang peling berat serta chest pain. Biasanya disebabkan oleh trauma atau kondisi patologi yang menyebabkan ruptur secara spontan pada daerah paru yang paling lemah.
§ Penebalan pleura
§ Tumor pleura
7. Patologis pada mediastinum
§ Mediastinitis akut
§ Mediastinitis kronik
§ Tumor mediastinum
8. Tuberkulosis
Penyakit menular ( berpotensi fatal ) yang disebabkan oleh bakteri.
Tuberkulosis primer, terjadi pada orang yang sebelumnya belum pernah terkena tuberkulosis. Pembesaran hilum sepanjang mediastinal lymph nodes yang membesar adalah tanda-tanda yang penting pada tuberkulosis primer.
Tuberkulosis sekunder, biasanya terjadi pada orang dewasa dan bisa dilihat adanya kalsifikasi yang ireguler pada lobus atas paru.
9. Tumor jinak paru
§ Hamartoma
Massa jinak pada pulmo yang sering ditemui secara umum terdapat pada daerah peripheral paru.
§ Kista paru
10. Tumor ganas paru
§ Tumor ganas epitelial
§ Sarkoma
§ Carcinosarcoma
§ RES dalam paru
§ Metastasis pada paru
C. PROSEDUR PEMERIKSAAN
Prosedur pemeriksaan CT Scan thorax yang ingin penulis angkat sebagai laporan adalah CT Scan thorax dengan biopsi pada kasus massa di rongga thorax. Ilustrasi kasusnya adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Juli 2006
Nama Pasien : Bp. Pn
Umur : 60 th
Alamat : Gedangan RT 01 / 01 Gunung Kidul
Diagnosa : Tumor paru dextra
Riwayat penyakit :
3 bulan yang lalu pasien sakit gigi dan berobat ke dokter gigi di puskesmas. Oleh dokter gigi diberi obat sakit gigi untuk diminum. Setelah minum obat tidak berapa lama pasien merasa sesak nafas dan rongga dada bengkak. Kemudian pasien dibawa ke RS Bethesda untuk penanganan lebih lanjut dan dilakukan CT Scan thorax. Dari hasil CT Scan tersebut diketahui ada tumor paru dextra. Tindakan selanjutnya dilakukan CT Scan thorax untuk biopsi.
1. Persiapan ruangan
Siapkan alat – alat yang diperlukan diruangan dan usahakan dapat mudah dijangkau.
2. Persiapan pasien
Karena proses biopsi ini membutuhkan anestesi lokal maka persiapan yang dilakukan oleh pasien tidak ada hanya berpuasa paling tidak 6 jam sebelum pemeriksaan.
3. Persiapan alat dan bahan
Persiapan untuk CT biopsi ini adalah :
§ Microscop slide / object glass dengan cairan ewith.
§ Spuit 3 cc, 5 cc dan 20 cc.
§ Abocath no. 16 sebanyak 2 buah.
§ Alkohol 96 %.
§ Betadine.
§ Botol steril yang diisi dengan larutan formalin sebanyak 2 buah .
§ Jarum no. 23.
§ Set biopsi steril yang berisi kasa, bengkok, lidi kapas, hand schone, duk lubang.
4. Prosedur pemeriksaan :
a. Lakukan screening pada pasien termasuk didalamnya cek nama pasien, umur pasien, alamat untuk konfirmasi.
b. Instruksikan pada pasien untuk mengganti pakaiannya dengan baju pemeriksaan yang telah disiapkan di ruang pemeriksaan.
c. Lepaskan semua bahan yang dapat mengganggu pemeriksaan terutama barang-barang yang terbuat dari logam.
d. Posisikan pasien di atas meja pemeriksaan dengan posisi supine.
e. Angkat kedua tangan dan letakkan diatas kepala.
f. Atur posisi pasien sehingga sentrasi tepat pada mid axillary line maupun mid sagital line.
g. Buat program plain thorax ( scannogram ) pada monitor console table.
h. Batas atas pada apex pulmo dan batas bawah pada diafraghma.
i. Dari scannogram kemudian lakukan pengaturan slice thickness.
j. Slice hanya diambil pada daerah patologis saja sebanyak kurang lebih 3 slice.
k. Lakukan pengukuran letak massa dengan menarik garis lurus dari sternum kearah lateral kanan, ukur letaknya. Setelah itu tarik garis kearah infrerior untuk menentukan kedalamannya.
l. Dengan dilakukannya pengukuran itu diharapkan pada saat menusukkan jarum biopsi tepat pada massa.
m. Setelah jarum biopsi masuk, lakukan lagi 1 kali scanning pada slice dimana ada jarumnya dengan tujuan untuk mengetahui apakah letak jarum sudah tepat mengenai lesi patologis yang diinginkan.
n. Setelah dilakukan biopsi maka lakukan scanning sekali lagi terutama pada daerah inferior thorax untuk mengetahui ada tidaknya pneumothorax.
D. ANALISA HASIL DAN KOMENTAR
Pemeriksaan thorax dengan biopsy sebenarnya bukanlah bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosa suatu penyakit. Prosedur pemeriksaan ini merupakan follow up dari pemeriksaan thorax yang telah dilakukan sebelumnya. Tujuan dari prosedur ini sendiri sebenarnya adalah untuk memberi panduan lokasi yang tepat untuk dilakukan biopsy. Biasanya pemeriksaan CT Scan thorax dengan biopsy ini dilakukan dengan mengambil slice tertentu saja tepatnya pada daerah yang dicurigai terdapat lesi. Pada kasus ini setelah dilakukan scannogram lalu hanya diambil 3 irisan / slice saja pada daerah lesi. Parameter yang digunakan adalah :
§ Posisi pasien : supine
§ Orientasi : head first
§ Viewing : view from foot
§ Slice thickness : 10 mm
§ Gantry tilting : no gantry tilting
§ Program : chest
§ Filter : 5
§ kV : 120
§ mA : 110
§ s : 4,5
§ Window width : 800
§ Window level : - 109
§ Lateral distance : 27,36 mm ( from midline )
§ Depth : 64,54 mm ( from surface )
clip_image008
Scannogram
clip_image010
Slice 1
clip_image012
Slice 2
Slice 3
clip_image014
clip_image016
Slice 1 post insersi
clip_image018
Slice 2 post insersi
clip_image020
Slice evaluasi